Formularios
Los siguientes formularios para pacientes nuevos están en formato PDF editable. Puede completarlos e imprimirlos o imprimirlos y completarlos a mano.
- Autorización para Cesión de Beneficios – PDF (editable)
- Consentimiento para Evaluación Médica – PDF (editable)
- Información del paciente – PDF (editable)
- Reconocimientos y autorizaciones de HIPAA – PDF (editable)
- Formulario de confidencialidad del paciente – PDF
- Consentimiento de Covid – PDF
- Autorización de Tratamiento y Responsabilidad Económica – PDF (editable)
- Declaración de Derechos del Paciente – PDF
- Políticas y Procedimientos Financieros – PDF (solo para su información)
- Aviso de prácticas de privacidad de HIPAA – PDF (solo para su información)
- Documentos para pacientes nuevos – Español – PDF
- Consentimiento Covid – Español – PDF
Para solicitar registros médicos:
Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda para completar los formularios, no dude en llamar a nuestra oficina al 732-758-6511.